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医保基金规模不断扩大

2019-06-28 15:59:34 国家新闻200℃

  6月28日,据国家医保局消息,“医保业务编码标准动态维护”窗口上线试运行,这意味着我国统一的医保建设进入实施阶段。随着统一信息化系统的建成,全国参保居民将有望逐步使用全国统一的医保电子凭证,并提供第三方支付平台接口。同时,查询个人医保信息、医保参保关系转移接续、异地就医结算也将更加方便。

  “这是一项非常基础的工作,但又是非常重要的工作”,上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道采访时表示,“以前以省级、地级的管理单位,现在从更高层面上进行管理和统筹,建立统一的标准,要‘腾笼换鸟’,这是一项必不可少的工作。”

  金春林同时指出,这一信息系统所收集的数据,将来一是可以更好地管理医保资金和控费;二是有利于节省资源,此前各个省自己进行各自系统的开发和使用,造成一定资源的浪费;三是用大数据分析发现不合理用药,过度医疗等问题,为合理用药打基础;四是可以分析行为,对进一步的决策和规划提供参考。

  经过20多年的发展,我国已建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系,医保基金规模不断扩大。医保信息化和标准化是医保管理的基础和支撑,医保标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题,影响医保服务水平和治理能力提升。表现为参保居民查询医保信息、转移接续医保关系、就医结算、异地就医不那么方便;过度用药、过度医疗、过度检查缺乏“对标”标准,影响医保基金合理使用,控费缺乏有力手段;药品、耗材种类、品规繁多,标准不统一造成管理难点和盲区,价格不够公开透明;缺乏信息化监管手段,难以有效遏制欺诈骗保现象等等。

  此次上线的编码包括疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码制定工作,并在官网开通了“医保业务编码标准动态维护”窗口,开放数据信息采集渠道,以实现信息业务编码标准的动态维护,推动形成全国统一的医保信息数据“通用语言”,提升医疗保障精细化管理水平。

  据悉,试运行期间,各药品、耗材企业可以登录国家医疗保障局官网(网址:,进入“医保业务编码标准动态维护”窗口(网址:8000),对相关产品信息进行维护。企业提交信息经审核通过后将纳入国家医保信息业务编码标准数据库,供各地医疗保障部门使用。

  维护对象为药品生产企业及进口产品的国内总代理,医用耗材生产企业及进口产品的国内注册代理人。维护品种指国家药品监督管理部门批准上市的药品和各级药品监督管理部门注册、备案的单独收费医用耗材。

  其目标是建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制,形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间,形成全国医疗保障标准清单,启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

  统一的医保信息系统将有助于提高医保经办、治理能力,推动全国药品、医用耗材价格公开透明,制定统一的医疗服务项目支付标准,深化医保支付方式改革,推进药品招采制度改革,撬动“三医联动”改革。同时,通过大数据分析、人工智能技术,将有助于强化医保监管,打击欺诈骗保现象。

  近年来医保改革不断推进,一系列新政下,带量采购、国家医保谈判、医保目录调整、辅助用药调整等都在显示监管对于降药价、控药费的决心。

  2018年12月6日,第一轮“4+7”带量采购结果一公布,A股和港股医药板块当天整体市值蒸发将近2000亿。带量采购等医药政策震动的不止是医药股和本土药企,余波频及在华的跨国巨头们。

  根据安永发布的《中国医药改革背景下,跨国药企的战略应对》报告称,中国市场整体上过专利期原研药占比超过80%甚至更高,随着一系列政策的调控,未来创新药占比将逐渐上升,过专利期原研药的占比将呈现下降趋势。跨国药企过专利期原研药的销售额占比基本上达到80%,对于以普药为主的跨国药企,过专利期原研药占比更高,甚至达到90%以上。

  以辉瑞制药为例,2000年在中国上市的立普妥,虽然早已过了专利期,但2018年在华销售额依然高达100亿,超过在中国销售额的三分之一,这种现象在欧美市场是难以想象的。

  在华销售前三位立普妥、舒普深、络活喜都早已过专利期,其他如阿斯利康、拜耳、赛诺菲和罗氏在华销售前三甲也均为非专利期药物。

  政府降价、控费的决心坚定,药品降价趋势不可逆。带量采购影响11个城市药价之外,进一步将辐射全国,形成价格联动。政府期望实现仿制药对过专利期原研药的替代。未来通过一致性评价的仿制药市场份额将迅速提升,加速进口替代。

  米内网总经理/首席研究员张步泳认为,未来市场的趋势是:原研产品被通过一致性评价仿制药逐步替代,高价产品被高性价产品逐步替代,专利创新药/制剂出口/治疗性独家品种总体利好,利好品类为慢病药、大病专科药、妇儿药。

  “医疗诊断规范化,医院用药合理化,商业行为合法化。第一,原研产品被通过一致性评价仿制药逐步替代。第二,没有做过行政证据的辅助药等各种注射剂,高价产品会被两千亿的高性价产品所代替,腾出来六七千亿,给创新、供给侧、高质量让路,构成几大终端未来的格局。第三,新农合资金很紧张,解决大病的住院。”

  在近日复旦大学举办的中国文康旅产业创新融合发展高峰论坛上,复旦大学人口与发展政策研究中心主任彭希哲表示,老龄化本身来说,它是一个社会经济发展的阶段和趋势。小孩生得越来越少,人的寿命越来越长,就会产生老龄化。老龄化是经济发展的一个副产品,经济发展、人口结构变化的一个结果就是要走到老龄化的拐点。

  “随着人口老龄化,医保压力会越来越大,这是一定的。医疗科技的水平的发展也让治疗费用不断上升。今后国内还需要对医疗模式进一步改革,老百姓的理念、健康的概念都需要不断发展。”彭希哲对21世纪经济报道表示,“不过从另一方面来看,精准治疗的趋势,也可以降低医疗的成本,加强筛查,做好预防比治疗更重要、更省钱得多。观念、制度和技术整合在一起,是可以合理运行的。”

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